Met behulp van dit formulier kunt u als particuliere relatie schade melden.

Naam + voorletters *

Straat + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Polisnummer (dit veld is niet verplicht)

IBAN *

Datum schade *

Soort schade Soort schade Motorrijtuig Inboedel Woonhuis Aansprakelijkheid Reis en/of annulering Rechtsbijstand Bedrijfspand of inventaris Werkmaterieel Overige

Oorzaak Oorzaak Aanrijding / botsing Brand Diefstal of vermissing Beschadiging Waterschade Geschil Overige

Indicatie schadebedrag (dit veld is niet verplicht)

Toelichting schade *

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Handtekening Een handtekening is vereist Veld leegmaken